“什么情况考虑实施ECMO、转出重症病房标准怎么？新版重型危重型诊疗方案告诉你”

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4月1日，国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎重症、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》(以下简称《诊疗方案》)。

《诊疗方案》的复印件包括临床预警指标、治疗措施、从重症病房转出的标准等。 国家卫健委在解读《诊疗方案》时表示，该方案复印件更细化、可操作性更强，可供各地医疗救治工作参考。

《每日经济信息》记者观察到，《诊疗方案》对这些指标变化时应警惕病情恶化，在什么情况下应考虑实施ecmo等问题有详细的答案。

医务人员为患者进行ecmo (体外膜肺氧化)治疗的图像来源:本公司

对重症患者，在《诊疗方案》中确定临床预警指标，指出重症病例需要生命体征、spo2、意识状态及临床常规脏器功能判断。

根据病情需要监测血液检查、尿检、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、c反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分解、心电图及胸部影像检查

那些指标的变化应该警惕病情的恶化吗？ 根据《诊疗方案》，外周血淋巴细胞计数进行性下降； 淋巴细胞中的b淋巴细胞明显降低，cd4及cd8t细胞不断降低； 外周血炎症因子，如il-6、反应蛋白质进行性上升； 作为组织氧化指标的乳酸进行性上升； 高分辨率ct显示病变范围迅速扩大。

在治疗方面，《诊疗方案》规定的治疗大体上是卧床休息，支持治疗，确保足够的热量； 维持水、电解质和酸碱的平衡； 及时采取氧疗和机械通气等生命支持措施，防治并发症； 治疗基础性疾病； 预防二次感染。 无论如何，都要让患者在最有效的生命保障状态下度过重症期的经过。

什么时候启动ecmo？ 根据《诊疗方案》，保护性通气和俯卧位通气效果差，且符合以下条件时，应尽快考虑实施ecmo。 具体而言，在最佳换气条件( fio2≥0.8、换气量6ml/kg理想体重、peep≥10cmh2o、无禁忌症)下，满足以下任意一项。

pao2/fio2

值得观察的是，《诊疗方案》中也强调了ecmo禁忌症。 合并无法恢复的原发病； 有抗凝血禁忌； 高机械通气的设置条件( fio2) 0.9、平台压力) 30cmh2o )，机械通气超过7天； 年龄在70岁以上； 免疫抑制； 有周围大血管解剖畸形和血管病变等。

营养支持治疗、抗病毒治疗、抗细菌治疗、恢复期血浆等治疗方法也列入《诊疗方案》。

关于细菌治疗，根据《诊疗方案》，如果没有确定细菌感染的证据，不建议采用常规抗菌药物。 需要注意的是，重症患者病程已经超过5-7天，多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住icu需要创机械通气的患者，要注意二次细菌或真菌感染。

病死患者的尸体解剖研究，可以为临床提供重要的提示。 近日，北京大学第一医院感染科主任医师王贵强在国务院联防联控机构新闻发布会上回答《每日经济信息》记者提问时，几个团队从29例尸体解剖中获得的数据显示，病理上免疫系统疲劳较重。

王贵强指出，后期必须特别关注医院内交差感染问题。 由于免疫力低下，非常容易发生细菌和真菌感染，目前从危重病例中也可以看到这种现象。 也就是说，后期多合并各种感染，这种合并感染往往是导致病情恶化或死亡的重要因素。

根据《诊疗方案》，在条件允许的情况下，应积极进行呼吸道病原体监测，进行对照性抗感染治疗。 90天内有抗菌药物使用史、住院时间超过72小时或过去有结构性肺病时，抗菌药物的选择应考虑涵盖耐药菌。

针对免疫系统低下，《诊疗方案》建议，对于淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重症患者，考虑采用胸腺肽α1。 但是，与人类免疫球蛋白( ivig )相比，根据《诊疗方案》，目前还没有足够的证据支持ivig对冠状病毒的临床疗效，危重患者可以适当应用。

另外，值得注意的是，从重症病房转出的标准也已经确定。 即: (一)意识清楚。 根据指示，镇痛镇静剂和/或肌肉松弛剂无效。 (二)已经撤出机械通风。 呼吸空气体或低流量吸氧(鼻导管或普通口罩)时的呼吸频率) lt； 30次/分钟，且spo2>； 93%。 (三)循环稳定。 不需要升压药和液体复苏。 (四)无其他急性进行性器官功能障碍。 不需要支持血液净化等治疗措施。