“每经专访DRG资深专家刘芷辰：编码不统一、数据失真是推进难点，还要防范医疗服务质量下降”

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试点城市drg收费将于明年开始模拟运行，后年正式开始。

医院合理消耗资源、获取利润、抑制医疗费用不合理增长的机制已经到来。

距离启动实际支付费用还不到两年。 在那期间，我们需要准备什么？ 结构还应该观察那些难点吗？ 对于“前人”走过的路，我们还有必要避开那些“坑”吗？

为了明确这些问题，《每日经济信息》(以下简称《nbd》)记者与drg资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰进行了交谈。

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nbd:drg付费化距离通知正式开始还有将近两年。 安排这个探索的时间，其中有什么难点吗？

刘芷辰:从其他国家的经验来看，推进drg收费确实不太快。 例如，德国也花了近十年时间推动和规范drg收费。 我国的情况更多而复杂。 相关部门在很大程度上决心推进drg收费化，但目前为止越来越多的还停留在学术研究水平上，很多推广的前提条件还不具备，这也需要在推广中不断调整和规范，所以需要探索和落地一段时间。

从世界范围来看，要明确drg系统的开发和正确的分组、权重，需要以两种数据新闻为基础。 一是病案主页包含的医学新闻，包括诊断代码和操作代码； 二是基于病历的价格新闻。 根据医学新闻，明确各病例属于哪个drg组，根据价格新闻给出不同drg组的资源消耗情况，从价格的角度考虑如何分组。 因此，病案首页数据和价格数据的收集拆解对于drg的正确分组和明确加权至关重要。

我国目前最核心的难点是数据质量，目前分组的数据标准不统一，质量差的同时，数据的可获取性也是个大问题。

nbd :请详细告诉我数据对drg支付有什么影响？

刘芷辰:原国家卫计委建议实现统一病案主页书写规范、统一病的分类代码、统一手术操作的代码和统一医学名词术语。 其中，在编码方面，必须保证正确的编码，能够进行正确的分组，能够进行正确的支付。

但是，目前我国还存在一些编码，如国家卫计委统计新闻中心发布的编码标准、北京推广drg时的临床版等。 另外，我调查后发现，即使很多城市的医院尝试drg收费，也会根据国际代码独自添加编码进行标记。

即使在同一家医院，也有多个新闻来源。 事件的首页诊断等消息来源于医生的事务所和出院记录，患者的基本消息、住院时间来源于护士的事务所，手术等消息来源于手术和麻醉的新闻系统……，医院业务的条纹新闻系统的联系有一定的壁垒。 2级以下的医院整体新闻化水平也不高。

另外，病案首页样式不统一，医院常用病案首页样式为版，部分医院采用2001版，北京等地区增加了部分字段。 术语也不统一。 疾病代码有原卫生部年末发布的《疾病分类与代码(试行稿)》、国家标准化管理委员会去年发布的《疾病分类与代码》( gb/t14396-)、北京drgs课题组2006年底开发的北京临床版。

手术代码中也存在原卫生部版、北京版和其他各地方版。 临床人员编码知识不足，病房编码专业人员数量不足，临床人员根据诊疗先后顺序和诊断学知识进行编码，与icd (国际疾病分类)的分类维度有差异，很难正确解决主要诊断、次要诊断顺序以及类似诊断的合并，医院一般都有患者编码的

另外，很多疾病名词术语不统一，在电子病历中，不同的医生会按照自己的习性描述疾病，因此也会产生不规范的数据，这些都是阻碍疾病诊断组标准化的问题。

另外，drg强调资源消耗相近，在这个水平上现在的难度更大。 在国外支付drg费用是用价格数据来衡量的，但是在我国没有确立强制价格计算系统，所以像在北京等地进行了drg的搜索一样，用费用数据来制定支付标准。 但是，实际使用费用数据是失真的，特别是按项目收费的情况下，存在药品滥用，这也是一个集团费用偏差过大的原因。

另外，在我国医生医疗服务价值被严重低估，医生价值未体现，药品耗材价格被高估的情况下，扭曲的价格体系下的费用本身就不合理。 根据不准确的费用数据制定支付标准，其实有很大的问题。

nbd :根据在其他国家实施drg的经验，我们应该观察那些问题吗？

刘芷辰:任何支付方式的变革都有有利的一面，也有局限。 drg的不良影响包括高编码问题、医疗服务质量下降和服务不足、患者转移、费用转移等。

以高代码为例，高代码是指为了提高卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误编码和分类。 这种行为导致歪曲卫生统计数据和滥用筹资体系。 实施drg定额支付后，面对强加的预算限制，医院可能会倾向于错误的编码。

由于医疗诊断中存在医学问题的合理变化和不明确性，诊断上的细微差异和措辞上的轻微不准确都可能导致drg补偿的严重后果。 这些医学上的变化和不明确性造成了医院和补偿医疗费的保险企业新闻不对称。 因为，从这个意义上讲，高编码问题在理论上是不可避免的，无论如何都会发生。

在美国引进drg的最初十年中，每次修订drg系统时，都会进行新的高编码化。 研究表明，25%的非营利性医院和32%的营利性医院存在代码风险高的问题。

许多国家正在研究抑制这种现象的方法。 例如，正在建立奖励制度，鼓励医院正确编码。 德国的研究表明，仅靠医学记录文件很难提供足够的编码新闻。 但是，很多医院发生的误码现象，主要集中在“代码过低”上，也有研究认为因此医院费用补偿不足。 因此，有必要提高编码的准确性，对编码人员进行持续的教育和培训。

在北京早期试行drg时，发生了实际费用高于drg标准费用的情况

综合来看，针对高编码问题，医保基金与医疗机构之间也存在长时间博弈的过程，具体措施包括数据质量管理、费用管理和医疗质量管理、医疗效率管理和效果管理等。 加强编码审查，以大数据为支撑进行监管。 另外，还可以采用一点奖惩机制，对成绩不好的医疗机构进行惩罚，以达到更好的监管效果。

nbd :我刚才提到drg可能会导致医疗服务下降，怎么办？

刘芷辰:综上所述，任何支付方式都有一点激励的方向，也有一点不良影响。 例如，分项目收费的好处在于提高服务质量，但也容易导致过度医疗。 drg收费化可能会导致医院过度重视价格控制，从而降低医疗服务质量。

这需要用一点措施加以规范。 例如，临床路径规范是防止医疗服务质量下降的好方法。 也就是说，临床路径已经很完善，各项价格也很明确，医疗服务只要遵循正规的临床路径，就能保证质量。

nbd :该如何促进临床路径的规范化？

刘芷辰:实现全国统一不容易。 这是因为不同医疗机构和医生的服务能力存在差异。 未来的方向是某一地区同级医院的临床路径逐渐统一。 也是高层次医院和大专院校不断指导低层次医院的临床路径，促进统一。 但是，在疑难病症中，大医院和小医院的区别不可缺少。

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