“国家医保局征求意见：职工医保门诊费拟纳入报销、个体账户可支付直系亲属医疗费”

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8月26日，国家医保局发布《关于建立职工基本医保门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》。

提出意见征稿，加强门诊互助保障功能。 建立统一的门诊医疗费用保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的门诊医疗费用纳入统一基金支付范围。

这意味着门诊慢性病、常见病将纳入医保统筹基金支付范围。

另外，意见征集稿提出了规范个人账户的录用范围。 改革后，个人账户的享有者将从加入者本人扩大到配偶、父母和子女。 同时，计划改进个人账户的计提方法，原公司缴费记入个人账户的部分全部计入统筹基金。

南开大学卫生经济医疗保障研究中心主任朱铭来对《每日经济信息》记者表示，这将有助于统一基金和个人账户结构优化，加大门诊统筹的保障力度。 另外，直接通过直系亲属范围内的互助，同时规范化，使个人账户资金的采用更加合理化，人性化地实现了。

图片来源: 2019年全国医疗保障工作快速发展统计公报

我国职工医疗保险制度创立于1998年，从创立之初就确定了医疗保险基金实行统一基金与个人账户相结合的方法，即统一账户相结合。

工作人员个人支付的基本医疗保险费全部计入个人账户。 用人单位支付的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分纳入个人账户。 转入个人账户的比例通常为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统一地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素予以明确。

两者的分工也不同。 朱铭表示，整合基金用于共担风险，如住院看病等。 个人账户主要用于个人支付，具有支付外来费用的功能。

随着经济社会的高速发展，医疗费逐渐上升，现阶段其保障功能难以应对大众更充分的诉求。

朱铭表示，在大部分二三线城市，门诊统筹不畅，门诊费用高的群体负担较重。 有些人在经济负担较大、不想全额自费的情况下，出现了明明是门诊疾病却要办理住院录用调整基金的情况。 这实际上是医疗资源的浪费。

你怎么处理这个问题？ 朱铭指出，一方面要降低患者的经济负担，与住院合并形成较为有效的联系，加强门诊互助保障功能。

医疗战术咨询企业latitude health创始人赵衡对《每日经济信息》记者表示，中国医疗保险账户储蓄的特点符合文化优势，但实际上门诊支出没有保险保障功能，客户只支出多年账户结余。 如果客户在慢性疾病或急症住院等方面花费较高的医疗费，则需要长时间服药和治疗，还需要自费的药物和项目。 医疗保险的储蓄账户不太容易支持。 门诊统筹推进可以极大地推动医疗保险互助能力。

此次征求意见稿建议，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的普通门诊医疗费纳入统一基金的支付范围。 一般门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金负担能力的增强，保障水平逐渐提高，待遇支付可以适当向退休人员倾斜。

另外，根据基金负担能力，各地可以逐步扩大统一基金支付的门诊慢性病病种范围，探索将部分治疗周期长、健康危害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统一基金支付范围。 需要在门诊进行，对于一些比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理。

图片来源: 2019年全国医疗保障工作快速发展统计公报

迄今为止，个人账户向外来统一转移是业界普遍的共识。

这次征求意见稿建议改进个人账户的计入方法。 科学合理明确个人账户的记帐方法和记帐水平，在职职工个人账户按个人缴纳的基本医疗保险费记帐，记帐标准基本控制在本人参保缴费基数的2%以内，公司缴纳的基本医疗保险费均计入统筹基金。

朱铭认为，这相当于将公司缴纳的原有资金筹措变为外来互助，将加大外来统筹的保障力度。

改革后，个人账户原来的钱会变少吗？ 医疗保险的待遇会下降吗？

国家医疗保险局相关负责人的应对不仅没有变化，门诊保障待遇也会提高。 改革后，投保人个人账户现有的钱不变，由个人录用，当期新转入个人账户的钱减少，用于加强门诊保障； 统一基金和个人账户结构更加优化，保障能力更强的门诊医疗费报销水平提高。

意见征稿还提出要规范个人账户的招聘范围。 个人账户主要用于投保人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自行负担使用。 可以支付职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构就医时产生的个人负担医疗费，以及在定点零售药店购买药品、医用消耗品时产生的个人负担费用。

然后，探索为配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人账户的个人缴费。 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健费用等不在基本医疗保险保障范围内的其他支出。 健全完整的个人账户采用管理方法，做好收支新闻统计。

朱铭表示，此前父母也有使用个人账户在药店向子女等亲属取药等行为，但与其不明、不明地采用个人账户资金，不如直接通过直系亲属范围内的互助，使个人账户资金的采用更加合理、人性化。

赵衡还认为，要扩大招聘范围，首先要为职工医疗保险客户补充城乡居民医疗保险客户。 我们认为，由于城乡居民医疗保险缴纳水平过低，保障水平也有限，用职工医疗保险进行互助是值得的。

封面照片来源:照片网